123 - Il Carico orale di glucosio: cosa si aspetta il clinico
Autore/i: M. Cignarelli, O. Lamacchia
Rivista: RIMeL - IJLaM, Vol. 3, N. 3-S1, 2007 (MAF Servizi srl ed.)
Pagina/e: 123-127
La disfunzione delle cellule beta recita un ruolo fondamentale nello sviluppo e nella progressione dell’alterata tolleranza al glucosio, soprattutto nella fase in cui sarebbe estremamente opportuna un’efficace funzionalità delle isole pancreatiche al fine di compensare lo stato di insulino-resistenza. Nella storia naturale del diabete mellito tipo 2, la dinamica della secrezione dell’insulina viene alterata precocemente, con la tipica riduzione della fase precoce della secrezione insulinica. In particolare, i soggetti con alterata glicemia a digiuno (IFG) presentano una riduzione della fase precoce della secrezione ed una fase tardiva della secrezione insulinica meno compromessa rispetto ai soggetti con ridotta tolleranza ai carboidrati (IGT). I soggetti con IGT presentano invece difetti severi nella secrezione insulinica sia nella fase precoce che in quella tardiva. Pertanto il ridotto rapporto I 0-30 /G 0-30 (indice insulinogenico) è un dato consistente nei soggetti con IFG e IGT e sta ad indicare una iniziale inerzia nella risposta della secrezione insulinica all’OGTT. I soggetti con IFG ed IGT sono anche insulino-resistenti (presentano un elevato HOMA-IR, che è un marker surrogato di insulino sensibilità) ma con differenze nei siti di insulino- resistenza. I soggetti con IFG hanno prevalentemente insulino-resistenza epatica e normale sensibilità insulinica muscolare, mentre i soggetti con IGT presentano una normale o lieve riduzione della sensibilità insulinica epatica e una moderata-severa insulino- resistenza muscolare. Le modificazioni funzionali rispecchiano le modificazioni istologiche osservate nelle isole pancreatiche dove, in seguito ad una riduzione delle cellule ed espansione delle cellule , si sviluppa un disequilibrio. La riduzione della massa -cellulare è dovuta ad un aumento netto dell’apoptosi, una condizione che può essere accelerata dalla glucotossicità e dalla lipotossicità. Pertanto, nel diabete mellito tipo 2 sembra svilupparsi un circolo vizioso in cui l’iniziale difetto di secrezione ormonale pancreatica contribuisce al progressivo deterioramento metabolico che, a sua volta, riduce la massa e la funzionalità -cellulare. I meccanismi patogenetici del diabete mellito tipo 2 sono molto eterogenei e coinvolgono non solo la secrezione ma anche l’azione dell’insulina. Selezionando soggetti con un HOMA-IR superiore al 75o percentile ed un normale indice insulinogenico (fenotipo insulino-resistenza) e soggetti con un indice insulinogenico inferiore al 25o percentile (fenotipo ridotta secrezione insulinica), il 36% dei pazienti con IGR appartiene al primo fenotipo, il 16% al secondo mentre il 56% rientra simultaneamente in entrambe le categorie. I rispettivi fenotipi si associano in varia misura a vari profili metabolici che potrebbero caratterizzare gradi diversi di rischio di complicanze, soprattutto cardiovascolari. Dal confronto dei parametri clinici e metabolici dei primi due gruppi emergono, a carico del fenotipo insulino-resistenza, valori di colesterolo totale e trigliceridi più elevati, valori di colesterolo HDL più bassi e valori di pressione sistolica e diastolica più elevati. Una attenta fenotipizzazione ottenuta mediante lo studio dell’OGTT, potrebbe quindi, non solo permettere una più accurata stratificazione del rischio, ma soprattutto indirizzare il trattamento farmacologico nella convinzione che una terapia più mirata sul movente patogenetico preponderante possa contribuire ad un controllo metabolico migliore e più duraturo.